S – Subjetivo

Paciente admitido sob avaliação da equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial após trauma facial, com relato de dor em face de intensidade [ ]/10, associada a [edema / deformidade / limitação de abertura bucal / alteração oclusal / epistaxe / diplopia / parestesia facial / hipoestesia em lábio inferior / dificuldade mastigatória / sangramento intraoral / dificuldade respiratória / queixa visual / cefaleia / outro].

Refere trauma ocorrido por [mecanismo], com impacto predominante em região [frontal / nasal / zigomática / orbital / maxilar / mandibular / mentoniana / múltiplos focos]. Nega/Refere perda de consciência, vômitos, amnésia do evento, otorragia, rinorreia, diplopia, turvação visual, dispneia, disfagia, odinofagia, dor cervical, outros focos álgicos ou trauma em outros segmentos corporais.

No momento da admissão, paciente encontra-se [lúcido / contactuante / orientado / sonolento], referindo principalmente [dor / alteração estética / prejuízo funcional / dificuldade de ocluir / visão dupla / obstrução nasal / limitação mandibular].

Antecedentes relevantes: [HAS / DM / cardiopatias / epilepsia / coagulopatias / cirurgias prévias / trauma facial prévio / uso de anticoagulantes / alergias / tabagismo / etilismo / outros].
Uso atual de medicações: [ ].
Alergias: [nega / descreve].
Jejum: [ ] horas.
Status vacinal antitetânico: [atualizado / desconhecido / incompleto].

 

I – Impressão diagnóstica

1. Trauma facial agudo, com suspeita/confirmação de [fratura de mandíbula / complexo zigomático-orbitário / órbita / ossos nasais / Le Fort / naso-órbito-etmoidal / frontal / dentoalveolar / lesão complexa de partes moles], com repercussão [funcional / estética / neurossensorial / ocular / respiratória].

2. Necessidade de vigilância e exclusão sistemática de lesões associadas potencialmente graves, especialmente comprometimento de via aérea, hemorragia relevante, lesão ocular, injúria neurológica associada e trauma cervical. Em trauma facial, essas prioridades antecedem a definição reconstrutiva. 

3. [Se aplicável] Fratura facial com sinais clínicos de deslocamento, evidenciada por [deformidade / degrau ósseo / maloclusão / diplopia / enoftalmia / limitação de motilidade ocular / parestesia em território infraorbitário/mentoniano / crepitação / mobilidade óssea / alteração de projeção malar / telecanto traumático / obstrução nasal].

4. [Se aplicável] Necessidade de tratamento cirúrgico a depender do padrão do traço, deslocamento, repercussão funcional, estabilidade, condição de partes moles e achados de imagem.

 

 

O – Objetivo

Estado geral

Paciente em [bom / regular] estado geral, [lúcido / orientado / responsivo], [eupneico em ar ambiente / em oxigenoterapia], hemodinamicamente [estável / instável], [afebril / febril].

Sinais vitais:
PA [ ] mmHg | FC [ ] bpm | FR [ ] irpm | SatO₂ [ ]% | Temp [ ]°C

Avaliação primária dirigida ao trauma

• Via aérea: [patente / sem sinais de obstrução iminente / com edema progressivo / com sangramento ativo / com necessidade de monitorização intensiva].

• Respiração: expansibilidade preservada, sem sinais imediatos de insuficiência ventilatória.

• Circulação: perfusão periférica [preservada / reduzida], sem evidências iniciais de choque hemorrágico.

• Neurológico: Glasgow [ ], pupilas [isocóricas / fotorreagentes], sem déficit focal grosseiro ao exame inicial.

• Coluna cervical: [sem dor à palpação / em protocolo de proteção cervical até liberação pela equipe do trauma].

Exame físico facial e bucomaxilofacial

• Assimetria facial em [terço superior / médio / inferior], com edema em região [ ].

• Presença de [escoriações / equimoses / hematomas / ferimentos corto-contusos / lacerações / avulsões / enfisema subcutâneo].

• À palpação, observa-se [dor localizada / crepitação / degrau ósseo / mobilidade patológica / afundamento / perda de projeção malar / instabilidade segmentar].

• Exame ocular: [acuidade visual preservada referida / sem queixa visual aguda / diplopia / limitação de motilidade extrínseca / quemose / hemorragia subconjuntival / alteração pupilar / enoftalmia / exoftalmia / telecanto traumático]. Lesão ocular e alterações de motilidade precisam ser sistematicamente rastreadas no trauma médio da face e orbitário. 

• Exame nasal: [sem deformidade importante / com desvio / edema / epistaxe / crepitação / obstrução nasal / suspeita de hematoma septal].

• Exame mandibular: [oclusão preservada / maloclusão / mordida aberta / contato prematuro / desvio mandibular], abertura bucal de aproximadamente [ ] mm, com [trismo / dor / desvio à abertura]. Em trauma mandibular, alteração oclusal é um dos achados clínicos mais sensíveis e deve ser registrada de forma explícita. 

• Exame intraoral: [lacerações em mucosa / hematoma de assoalho / degrau alveolar / fraturas dentárias / avulsão dentária / mobilidade dentoalveolar / sangramento gengival / exposição óssea / ferida contaminada].

• Sensibilidade facial: [preservada / hipoestesia / parestesia] em território de [infraorbitário / mentoniano / alveolar inferior / supraorbitário]. O exame sensitivo e de nervos cranianos agrega valor porque fraturas faciais podem cursar com lesão neural periférica. 

• Pares cranianos, no exame dirigido: [sem alterações evidentes / descrever].

• ATM: [sem alterações relevantes / dor pré-auricular / limitação funcional / estalido / suspeita de fratura condilar].

Exames complementares

Tomografia computadorizada de face [com/sem reconstrução 3D]:
Evidencia [fratura em osso nasal / fratura do complexo zigomático-orbitário / fratura de assoalho orbitário / Le Fort I/II/III / fratura mandibular em sínfise/parassínfise/corpo/ângulo/ramo/côndilo / fratura NOE / fratura frontal / fratura dentoalveolar], com [deslocamento / afundamento / cominuição / perda de projeção / encarceramento muscular / redução de volume orbitário / múltiplos traços / exposição de foco / ausência de desvio relevante]. A tomografia é exame central na definição diagnóstica do trauma facial ósseo agudo.

[Se houver] Exames laboratoriais iniciais sem alterações críticas imediatas / com [descrever].

 

C – Conduta

• Mantida internação hospitalar sob cuidados da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, em acompanhamento conjunto com [Trauma Geral / Neurocirurgia / Oftalmologia / Otorrinolaringologia / Ortopedia / Anestesia], conforme padrão lesional.

• Monitorização clínica seriada, com atenção para via aérea, progressão de edema, sangramento, dor, função ocular, oclusão e estado neurossensitivo. Essa vigilância é particularmente importante em trauma médio da face e mandibular complexo. 

• Cabeceira elevada, crioterapia local, analgesia multimodal e medidas de suporte conforme protocolo institucional.

• Dieta [zero / líquida / pastosa], conforme padrão da lesão, risco anestésico e programação terapêutica.

• Antibioticoprofilaxia/antibioticoterapia quando indicada por [fratura exposta / comunicação com cavidade oral / laceração contaminada / protocolo institucional].

• Solicitada/complementada documentação fotográfica clínica e revisão detalhada das imagens, para definição de estratégia terapêutica.

• Programado tratamento [conservador / redução fechada / redução aberta e fixação interna / reparo de partes moles / reconstrução orbital / bloqueio maxilomandibular], a depender de estabilidade do traço, deslocamento, repercussão funcional, comprometimento ocular, deformidade e condição clínica global. Em geral, a decisão definitiva depende do padrão anatômico da fratura e do impacto funcional objetivo, não apenas da dor ou do edema. 

• Paciente e/ou responsável esclarecido(s), em linguagem compatível, quanto ao quadro clínico, hipóteses diagnósticas, necessidade de observação/internação, possibilidade de intervenção cirúrgica e riscos inerentes, incluindo dor, edema, sangramento, infecção, cicatriz, parestesia/hipoestesia persistente, diplopia, distúrbio oclusal, sequelas funcionais/estéticas e eventual necessidade de reabordagem.

• Segue em observação especializada e reavaliação seriada.