ADMISSÃO

S – Subjetivo

Paciente admitido sob avaliação da equipe de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial por quadro compatível com infecção odontogênica em face e/ou pescoço, apresentando evolução de [ ] dias, com queixa principal de dor odontogênica/facial, associada a [edema facial / aumento de volume em região submandibular / trismo / disfagia / odinofagia / febre / dificuldade mastigatória / dor à deglutição / sialorreia / alteração vocal / dispneia / secreção purulenta intraoral / halitose / mal-estar / redução da ingesta oral].

Refere início do quadro em topografia de [elemento dentário / região], com piora progressiva nas últimas [ ] horas/dias, apesar de [analgésicos / antibiótico oral / anti-inflamatório / atendimento odontológico prévio / ausência de tratamento]. Informa [extração recente / tratamento endodôntico prévio / dor dentária prolongada / fratura dentária / pericoronarite / história de abscesso recorrente / nenhum tratamento prévio].

Nega/Refere dispneia, estridor, incapacidade de deglutir saliva, ortopneia, alteração do nível de consciência, vômitos, alergias medicamentosas ou comorbidades relevantes.

Antecedentes relevantes: [DM / HAS / imunossupressão / neoplasia / DRC / hepatopatia / gestação / uso de corticoide / uso de anticoagulantes / etilismo / tabagismo].
Medicações em uso: [ ].
Alergias: [nega / descreve].
Jejum: [ ] horas.

I – Impressão diagnóstica

1. Infecção odontogênica aguda, com foco provável em [elemento dentário/região], cursando com [celulite facial / abscesso odontogênico / infecção de espaços fasciais / pericoronarite complicada / infecção pós-exodontia / osteíte / osteomielite a esclarecer].

2. Envolvimento clínico de [espaço vestibular / bucal / submandibular / sublingual / submentoniano / massetérico / pterigomandibular / temporal / múltiplos espaços], com [ou sem] sinais de gravidade local e/ou sistêmica.

3. Necessidade de vigilância para complicações maiores, especialmente comprometimento de via aérea, progressão para infecção cervical profunda, sepse e disseminação para múltiplos espaços cervicofaciais. Essas complicações são mais preocupantes em infecções submandibulares, sublinguais e de múltiplos espaços. 

4. Indicação de tratamento hospitalar com suporte clínico, antibioticoterapia endovenosa quando pertinente, drenagem da coleção quando presente e remoção do foco odontogênico assim que clinicamente seguro, pois o controle definitivo depende da eliminação da fonte infecciosa. 

O – Objetivo

Estado geral

Paciente em [bom / regular / comprometido] estado geral, [lúcido / orientado / hipocorado / toxemiado], [eupneico em ar ambiente / em oxigenoterapia], [afebril / febril], hemodinamicamente [estável / instável].

Sinais vitais:
PA [ ] mmHg | FC [ ] bpm | FR [ ] irpm | SatO₂ [ ]% | Temp [ ]°C

Avaliação geral e de gravidade

• Via aérea [patente / sob vigilância estreita / com sinais de risco iminente].

• Presença/ausência de sinais de alarme: [dispneia / estridor / voz abafada / sialorreia / dificuldade para manejar secreções / elevação de assoalho bucal / edema cervical progressivo / dor desproporcional / toxemia].

• Estado de hidratação: [preservado / reduzido].

• Perfusão periférica: [preservada / reduzida].

Exame físico bucomaxilofacial

• Assimetria facial por aumento de volume em região [ ].

• Edema em [face / submandibular / submental / cervical], com [eritema / calor local / endurecimento / flutuação / dor à palpação / limites imprecisos].

• Pele/mucosa com [integridade preservada / hiperemia / fistulização / drenagem espontânea de secreção].

• Abertura bucal interincisal de aproximadamente [ ] mm, com [trismo leve/moderado/importante].

• Exame intraoral evidenciando [abaulamento em fundo de vestíbulo / edema de assoalho bucal / hiperemia gengival / secreção purulenta / pericoronarite / mobilidade dentária / exposição de remanescentes radiculares / halitose / dor à percussão / dor à palpação apical].

• Elemento dentário suspeito de foco infeccioso: [ ].

• Assoalho de boca [plano / elevado / tenso / doloroso], língua [em posição habitual / elevada / posteriorizada].

• Orofaringe [sem alterações significativas / com limitação de visualização por edema / com abaulamento].

• Palpação cervical demonstrando [linfonodomegalia / edema difuso / dor / extensão inferior da infecção].

• Sensibilidade facial [preservada / alterada].

Exames complementares

• Laboratoriais: hemograma [com leucocitose / desvio à esquerda / sem alterações relevantes], PCR [elevada / normal], função renal [ ], glicemia [ ], lactato [se aplicável].

• Imagem: [TC de face/pescoço com contraste / USG / radiografia panorâmica / periapical].

  • [Se TC] Exame evidenciando [celulite dos planos moles / coleção com realce periférico / gás em partes moles / acometimento de espaços submandibular, sublingual, bucal, massetérico, pterigomandibular, parafaríngeo / desvio de via aérea]. Em infecções cervicofaciais profundas, a tomografia com contraste costuma ter papel importante para diferenciar celulite de abscesso e mapear a extensão anatômica. 

C – Conduta

• Mantida internação hospitalar sob cuidados da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial.

• Monitorização clínica seriada com atenção prioritária para via aérea, progressão do edema, tolerância à deglutição, padrão respiratório, dor, trismo e sinais sistêmicos de infecção. A segurança de via aérea é a principal prioridade nos quadros submandibulares/sublinguais e nas infecções profundas de origem odontogênica. 

• Dieta [zero / líquida / pastosa], conforme risco de via aérea, programação cirúrgica e tolerância oral.

• Hidratação venosa e analgesia multimodal conforme protocolo institucional.

• Antibioticoterapia empírica instituída por via [EV / VO], com cobertura para flora polimicrobiana oral, e posterior ajuste conforme evolução clínica, cultura quando disponível e perfil institucional. Infecções odontogênicas geralmente são polimicrobianas, com participação de estreptococos e anaeróbios da cavidade oral. 

• Indicado [ou mantido] procedimento para drenagem cirúrgica da coleção em [região], por [via intraoral / extraoral / combinada], diante de [flutuação / coleção em imagem / falha de tratamento conservador / progressão clínica]. Abscessos significativos e infecções profundas frequentemente exigem drenagem associada ao antibiótico. 

• Programada remoção do foco odontogênico por [exodontia / tratamento endodôntico / reabordagem local], no tempo mais oportuno e seguro do ponto de vista clínico-cirúrgico. O controle da fonte é parte essencial do tratamento definitivo. 

• Solicitada avaliação conjunta com [Anestesia / CTI / Otorrinolaringologia / Clínica Médica], se houver [sinais de via aérea difícil, sepse, comorbidades relevantes, extensão cervical profunda].

• Paciente e/ou responsável orientado(s) de forma clara quanto ao quadro infeccioso, possibilidade de progressão rápida, necessidade de internação, antibioticoterapia, eventual drenagem cirúrgica, eliminação do foco causal e riscos inerentes, incluindo dor, edema, sangramento, cicatriz, necessidade de reabordagem, permanência de dreno, internação prolongada, complicações respiratórias e infecciosas sistêmicas.

• Segue em observação especializada e reavaliação seriada.

Quando parece celulite sem coleção evidente

Quadro clínico, neste momento, mais compatível com celulite odontogênica difusa, sem sinais inequívocos de coleção organizada ao exame inicial, porém exigindo reavaliação seriada pela possibilidade de supuração progressiva.

Quando há abscesso definido

Há evidências clínicas e/ou radiológicas de coleção purulenta organizada, tornando inadequado manejo exclusivamente medicamentoso e reforçando a necessidade de drenagem associada ao controle do foco causal.

Quando há risco de Ludwig

A combinação de edema submandibular/submentoniano, endurecimento tecidual, elevação de assoalho bucal, trismo e dificuldade de deglutição impõe alto grau de vigilância para comprometimento de via aérea.

Quando o paciente chega grave

Paciente admitido com sinais de infecção odontogênica complicada, com repercussão sistêmica e extensão cervicofacial, demandando abordagem hospitalar intensiva, vigilância contínua e provável tratamento cirúrgico associado.

PRESCRIÇÃO E EXAMES

• Dipirona 1 g IV 6/6 h

• Ibuprofeno 600 mg VO 8/8 h

• Dexametasona 4 mg IV 8/8 h

• Ondansetrona 4 mg IV se necessário

• Omeprazol 40 mg IV 1x/dia

• SF 0,9%/RL 25–30 mL/kg/dia

• Ampicilina-sulbactam 3 g IV 6/6 h
  ou Clindamicina 900 mg IV 8/8 h
  ou Ceftriaxona 2 g IV 1x/dia + Metronidazol 500 mg IV 8/8 h

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• Infecção odontogênica – exames

• Hemograma

• PCR

• Ureia e creatinina

• Sódio e potássio

• Glicemia

• • • TC de face/pescoço com contraste 

EVOLUCAO

S – Subjetivo

Paciente refere melhora acentuada da prostração e da odinofagia (dor ao deglutir) em relação ao dia anterior. Relata que a "sensação de sufocamento" cessou completamente. Nega calafrios ou picos febris nas últimas 24 horas. Reporta conforto álgico adequado com a terapêutica instituída (EVA 2/10).

I/O – Identificação e Objetivo (Exame Físico e Marcadores)

• Sinais Vitais: Estabilidade hemodinâmica rigorosa. Afebril (36,5°C). FC: 72 bpm. FR: 16 irpm. SatO2: 98% (ar ambiente).

• Exame Extraoral: * Edema: Redução volumétrica de aproximadamente 40% em região cervical e submandibular; tecidos com consistência fibroelástica (menos "lenhosa").

  • Drenagem: Drenos de Penrose locados em espaços submandibular e submentoniano com débito serossanguinolento escasso. Ausência de drenagem purulenta ativa.

  • Pele: Regressão do rubor e calor local.

• Exame Intraoral: * Trismo: Ganho de abertura bucal (de 10mm para 25mm interincisais).

  • Assoalho Bucal: Depressível à palpação, sem abaulamentos. Língua em posição anatômica, sem desvio de úvula ou pilares amigdalianos.

  • Foco: Alvéolo do elemento 38 (exstraído) em processo de cicatrização inicial, sem sinais de alveolite.

• Dados Laboratoriais (Análise de Tendência):

  • Leucograma: Queda de 19.800/mm³ para 12.400/mm³ (redução drástica do desvio à esquerda).

  • PCR (Proteína C-Reativa): Em franca curva descendente (de 180 mg/dL para 85 mg/dL).

  • Cultura/Antibiograma: Aguardando resultado parcial da microbiologia (Gram identificou Cocos Gram+ em cadeias).

I – Impressão Diagnóstica

1. Abscesso de espaços fasciais profundos em excelente resposta clínica e laboratorial após intervenção cirúrgica e antibioticoterapia de amplo espectro.

2. Via aérea pérvia e segura, sem necessidade de suporte ventilatório ou manobras de exceção.

3. Estabilidade metabólica e hídrica preservada.

C – Conduta

1. Antibioticoterapia: Manutenção de Ceftriaxone 2g EV (1x/dia) + Clindamicina 900mg EV (8/8h).

2. Manejo de Drenos: Irrigação retrógrada através dos drenos com Solução Fisiológica 0,9% + Clorexidina 0,12% 12/12h. Programada retirada de um dreno nas próximas 24h se débito permanecer < 5ml.

3. Higiene Oral: Protocolo rigoroso de descontaminação com Clorexidina 0,12% (bochechos e irrigação do alvéolo).

4. Dieta: Progressão para dieta pastosa fria monitorada pela fonoaudiologia/nutrição.

5. Controle de Marcadores: Nova coleta de Hemograma e PCR amanhã para decisão de transição para via oral (VO).

• 6. Fisioterapia: Iniciar exercícios de cinesioterapia para o músculo masseter para reversão completa do trismo inflamatório.